Qué Médico

Afasia

Descripción

En sentido estricto por afasia se entiende un trastorno en el uso del lenguaje por disfunción cerebral, que suele ir acompañado de un trastorno del habla.

La producción de lenguaje y del habla, depende de sistemas cerebrales que inervan los músculos y coordinan los movimientos de los pulmones, cuerdas vocales, la mandíbula y los labios. La comprensión del lenguaje depende de sistemas cerebrales que transforman la información acústica que llega al tímpano del oyente o la información visual que llega a sus ojos en el caso de usarse el lenguaje de signos o de mensajes escritos. Los aspectos más importantes implicados en el procesamiento del lenguaje comprenden transformaciones preceptúales en las cortezas visual y auditivo; procesos de control motor mediados por la corteza motora, los ganglios basales y el cerebelo; además de procesos de memoria- tanto de memoria a largo plazo como de memoria de trabajo- que implican estructuras del hipocampo medial temporal y estructuras del lóbulo frontal; a lo que se unen cambios atencionales dirigidos, mediados por los lóbulos parietales. Por tanto, en el procesamiento del lenguaje existe una implicación cerebral muy extensa

CLASIFICACIÓN DE LAS AFASIAS SEGÚN MODELO CLÁSICO:

Esta clasificación es la más utilizada actualmente, si bien, como veremos entre los especialistas de las afasias se está dejando de utilizar, pasando a clasificar las afasias en dos grandes grupos, afasias sensitivas y afasias motoras. Esta clasificación no es tan localizacionista y está en consonancia con las investigaciones actuales sobre la plasticidad del cerebro.

Mantenemos, no obstante la clasificación clásica de las afasias porque su uso sigue siendo muy amplio y conocido entre afectados y profesionales.

Esta clasificación diferencia las afasias en función de su localización, y de la disfunción que conlleva:

Afasia de Broca (afasia motora mayor): Este término designa un síndrome complejo, en el cual predomina la insuficiencia de los aspectos motores del lenguaje y de la escritura, acompañado de agramatismo y en algunos casos trastornos de comprensión del lenguaje. Además suele existir hemiparesia y problemas sensoriales en el lado derecho. Inicialmente y de forma transitoria puede haber hemianopsia derecha y desviación ocular ipsolateral.

Aunque está implicada la circunvolución frontal inferior (área de Broca), esta afasia es el resultado de una gran lesión que abarca los elementos cortical y subcortical a lo largo de la porción frontal y superior de la cisura de Silvio, incluida la ínsula. Las causas comunes de la afasia de Broca pueden ser varias, como oclusión embólica de la división superior de la arteria cerebral media izquierda, o hemorragia hipertensiva del putamen, o un tumor o absceso del lóbulo frontal, o lesiones metastásicas, o un hematoma subdural.

En la fase aguda, el paciente está prácticamente mudo, no comprende, no es capaz de comunicarse, sufriendo además un fuerte impacto emocional.Con el tiempo la comprensión mejora, mientras que las dificultades de lenguaje y escritura persisten, debido a una apraxia del aparato linguobucofaríngeo.

A medida que mejora el paciente es capaz de hablar en voz alta, aunque las palabras son anunciadas con lentitud y con mucho trabajo. La articulación y entonación (prosodia) están alteradas. Debido a estos aspectos existe poca fluidez, la acentuación de las palabras y frases es inadecuada, a veces hay tartamudeo. El lenguaje consiste principalmente en nombres y adjetivos y se omiten las palabras funcionales como artículos, preposiciones y conjunciones, lo que da al lenguaje un estilo agramatical y telegráfico.

Una vez pasadas las fases aguda y subaguda, estas dificultades del habla pueden persistir, aunque con frecuencia una adecuada terapéutica del lenguaje hace mejorar a los pacientes.

En la afasia de Broca, además del lenguaje hablado está afectada la comunicación escrita. Debido a la parálisis de la mano derecha estos pacientes no pueden seguir escribiendo con la misma. La alternativa es enseñarles a escribir con la mano izquierda o también aprovechar las nuevas tecnologías para posibilitar la comunicación.

Afasia transcortical motora: en este caso se presentan problemas parecidos a los de la afasia de Broca. Suele deberse a una lesión subcortical pequeña por encima del área de Broca. Actualmente se piensa que está implicado un circuito desde el área motora suplementaria, a través del fascículo subcalloso hasta los ganglios basales y el área de Broca. Este tipo de afasia se manifiesta en un déficit en la producción del habla, especialmente en la iniciación y la espontaneidad. La repetición está bien preservada, en cambio en la conversación se observan dificultades de organización e iniciación del habla. La articulación suele presentar escasas a nulas dificultades y la comprensión del lenguaje está preservada. La producción de nombres de lugares y personas no suele estar afectada. El problema aparece si el paciente tiene que responder con una o varias frases.

Afasia de Wernicke: el habla es en este caso fluida, aunque con un elevado número de sustituciones y parafasias. A esto se unen las dificultades de comprensión. La afasia de Wernicke suele depender de una lesión en la porción posterior de la primera circunvolución temporal del hemisferio izquierdo. Se cree que el área de Wernicke constituye la zona de cruce de todas las asociaciones entre los significados y los sonidos. En estos pacientes, la comprensión del lenguaje suele estar muy deteriorada, en los casos graves y en la fase aguda puede existir una incomprensión total. Por otra parte, el habla es fluida y correctamente articulada y el contorno del ritmo se asemeja al del habla normal, aunque se caracteriza por numerosas parafasias (sustitución de palabras por una expresión fonémica o semántica semejante) o paragramatismos (frases incoherentes desde el punto de vista lógico o gramatical). En comparación a la afasia de Broca en este caso están presentes las palabras funcionales, pero hay confusiones semánticas y gramaticales de bulto. Generalmente la lesión que produce la afasia de Wernicke deja intacta el área motora por lo que no existe parálisis del lado derecho. Por ello, muchos pacientes pueden escribir, incluso conservan su escritura premórbida, aunque el contenido suele ser desorganizado y confuso, asemejándose al habla. En la afasia de Wernicke, una vez pasadas las fases aguda y subaguda, la comprensión auditiva suele mejorar y la parafasia se reduce. Muchos pacientes tienen conciencia de sus propios errores y se corrigen ellos mismos. La utilización de los ordenadores constituye un medio excelente en el proceso de recuperación de estos pacientes y les proporciona un medio de comunicación óptimo.

Afasia global: los trastornos del habla son severos, existen problemas de fluidez y de comprensión. La comunicación suele estar afectada de manera severa. En la mayoría de los casos los pacientes logran decir únicamente unas pocas palabras y su comprensión del lenguaje es igualmente muy limitada, no pueden leer ni escribir. Una causa frecuente de la afasia global suele ser una lesión que destruye gran parte de las áreas del habla del hemisferio dominante y que se origina por oclusión de la arteria carótida interna izquierda o de la arteria cerebral media en su origen. Cuando la causa principal es una de las siguientes: edema, parálisis postconvulsiva, una alteración metabólica o hipertermia transitoria, la recuperación suele ser posible y relativamente rápida.

Afasia de conducción: se denomina al síndrome en el que la repetición está gravemente afectada. Se considera una afasia fluida con comprensión casi normal. Sin embargo, la fluidez queda seriamente comprometida en los casos graves por tener el paciente problemas en la producción de palabras aisladas, de forma que ésta se limita a secuencias u oraciones cortas con articulación y sintaxis normales. Hasta hace muy poco se creía que la afasia de conducción aparecía como consecuencia de una lesión en la vía de fibras que conecta las áreas de Broca y de Wernicke entre sí. Actualmente se ha observado este síndrome también en relación con lesiones en la circunvolución temporal superior y en la ínsula (Damasio y Damasio, 1980). El síntoma más característico de este tipo de afasia es la dificultad para la repetición que aparece en especial en palabras polisilábicas, que se convierten en auténticos trabalenguas. Aparte de esta dificultad para la repetición, los pacientes con afasia de conducción tienen problemas en la selección apropiada de las palabras y la correcta secuenciación fonémica dentro de palabras individuales. En este caso, al contrario de las distorsiones que se producen en la afasia de Broca, éstas se limitan a palabras individuales, siendo la estructuración del discurso normal con un uso normal de morfemas gramaticales y de palabras funcionales. Una característica de muchos pacientes con afasia de conducción es su dificultad grave para encontrar palabras. En el momento que se produce el esfuerzo por encontrar un determinado nombre o verbo y su organización fonémica, se produce una interrupción de la fluidez.

Afasia anómica o amnésica: Se caracteriza por la dificultad de encontrar palabras de uso común. La anomia es una componente de prácticamente todas las afasias fluidas, la afasia de Wernicke y la afasia de conducción. Únicamente si la anomia aparece de modo relativamente aislado se habla de afasia anómica.

Causas

La causas más comunes de la afasia son las siguientes: un daño cerebral, bien por traumatismo cráneo-encefálico, bien debido a una apoplejía o ictus o una incidencia insidiosa  progresiva y tumor cerebral.

  • El 85% de las Afasias son debidas a alteraciones vasculares, bien hemorragias o bien trombosis, donde influyen factores tan controlables como la hipertensión, hiperlipemias (colesterol, triglicéridos) o diabetes mellitus.
  • Los tumores cerebrales son mínimos en este tipo de patologías (< del 3%)
  • Los accidentes de circulación son evitables, siendo el 90% de todos los  traumatismos cerebrales, y  producen el 12% de las Afasias, teniendo un buen pronóstico en un 76% de los casos.

Otras causas son: hipoxia tras parada cardíaca e infecciones de la sangre por diferentes causas, encefalitis.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Cerca de un tercio de las personas que han sufrido un accidente cerebro vascular ACV presentan un trastorno del lenguaje. Se estima que hay 3000 personas con afasia por cada millón de habitantes, es decir, aproximadamente un  0,37% de la población (Elman, Ogar, &Elman, 2000; Simmons-Mackie, Code, Armstrong, Stiegler, & Elman, 2002).

Esto significa que hay entre 150.000–300.000 pacientes con afasia en países como en España

Al año del episodio, la afasia persiste entre el 40 y 60 % de los afectados. Tradicionalmente la ciencia médica ha considerado que los afásicos progresaban sólo en el primer año de la enfermedad, pasando a ser enfermos crónicos transcurrido éste periodo.

Por otro lado hay una población importante de afásicos degenerativos primarios que pierden poco a poco la capacidad de comunicación debido a pequeños infartos. Se desconoce la causa, apenas hay datos sobre epidemiología ni evolución de la enfermedad, no hay tampoco una medicación para los síntomas, habiendo incluso discrepancias entre el colectivo de los neurólogos acerca de la bondad de medicamentos similares a los que se utilizan en la enfermedad de Alzheimer. Esta enfermedad está catalogada dentro de las demencias y lo único que parece retrasar el avance de la misma es la estimulación cognitiva y especialmente el participar en programas de mantenimiento y rehabilitación de la comunicación.

IMPACTO EMOCIONAL Y SÍNTOMAS ASOCIADOS

La afasia y la hemiplejia producen en la mayoría de los casos una incapacidad para trabajar, pérdida importante en calidad de vida de las personas afectadas, una barrera en la comunicación que lleva la frustración, impotencia, aislamiento social, dependencia y en muchas ocasiones depresión de las personas afectadas Los afásicos pueden tener o no problemas motores asociados como son hemiparesia o hemiplejia de las extremidades superiores e inferiores del lado derecho del cuerpo.

Así mismo un trastorno que puede presentarse es la alteración del área sensitiva del hemicuerpo derecho, teniendo alteraciones de la percepción del frio, calor y dolor.

Las personas con afasia pueden sufrir ataques epilépticos y trastornos de campo visual como es la hemianopsia (afectación del hemicampo derecho) y de la vista: diplopía (ver doble).

Evaluación

Estudio de las pruebas neurológicas e historia clínica que aporta el paciente.  Pruebas de neuroimagen que nos indican severidad y zona de la lesión cerebral, TAC, RMN, PET  etc;

Evaluación neuropsicológica.

Hay diferentes baterías de test que permiten valorar la afasia. A continuación vamos a poner varias de las pruebas diagnósticas más utilizadas. Estan dirigidas a evaluar las áreas cognitivas del paciente. Es decir no solo la expresión y comprensión del lenguaje en sus modalidades de lenguaje oral, escrito y gestual; sino la atención, memoria visual, auditiva, táctil, a corto medio y largo plazo.  Razonamiento lógico, orientación espacial, dígitos....

Estos elementos son claves para determinar el tratamiento que debe seguir cada individuo en la recuperación de la comunicación.

Test de Boston (vocabulario y test de evaluación de las afasias)

Test de Benton

Test Epla

Token test

Test de Webstern

Batería de Luria

Test de Barcelona

Diferentes pruebas del test de Wechsler para adultos correspondientes a memoria y lenguaje

Los resultados nos indican no sólo las áreas dañadas, sino lo que es más importante las habilidades preservadas,

Pruebas realizadas por el especialista en voz.

FASE EXPLORACIÓN ( anamnesis)

Dependiendo el tipo de lesión y las áreas a explorar, generalmente se pasaría

-  estudio de voz (análisis aerodinámico y funcional  – Programa VOXMETRÍA)

-  exploración de órganos buco- fonatorios.

Riesgos

Las personas que han tenido un ictus tienen un riesgo mayor a tener otro ictus. Por eso es fundamental que lleven un programa dirigido a controlar todos los factores de riesgo.

Principalmente hay tres factores de riesgo en Accidentes Cerebrovasculares o ACV

Hipertensión :

La HTA es junto con la hipercolesterolemia y el consumo de tabaco, uno de los tres principales factores de riesgo de la cardiopatía isquémica y el principal factor de riesgo de los accidentes vasculares cerebrales, tanto hemorrágicos como isquémicos  (*1) (Balaguer, 1990).

La HTA, además de factor de riesgo cardiovascular, es un indicador de riesgo para la supervivencia. La hipertensión es causa frecuente de insuficiencia cardíaca es el adulto en la mayoría de los países y favorece otras enfermedades cardiovasculares y renales.

Un estudio de larga duración presentado en el Congreso Mundial de Cardiología publicado en la revista en El Lancet donde se analizaron 3000 casos de ACV y se compararon con otros sujetos sanos y se vio que el principal factor de riesgo es la hipertensión, especialmente en menores de 45 años. Tener la tensión alta multiplica el riesgo por 2,5 las posibilidades de sufrir un ictus. Este estudio también señala que los principales factores que predisponen al ictus, que en total suman un 90% del riesgo se pueden controlar.

(*1) Formación de un trombo (coágulo en el interior de un vaso sanguíneo) sobre una lesión arteriosclerótica preexistente (endurecimiento y estrechamiento de las arterias causadas por placas de ateroma).

  • Datos: El 20% de la población española entre 35 y 64 años padece algún tipo de hipertensión.
  • Acciones: El control periódico de la HT así como el control cardiológico (fibrilación auricular) evitan este tipo de factores.
  • Formación a través de Talleres de Vida saludable, bajo consumo de sal, ejercicio moderado, evitar el tabaco y consumo moderado de alcohol.

Hiperlipemias (Colesterol y triglicéridos):

  • Detección y tratamiento de las hiperlipemias familiares o de tipo II a (colesterol), son fáciles de diagnosticar y tratar.
  • Formación a través de talleres de Vida saludable para propiciar un consumo moderado de grasas y  consumo de dieta mediterránea con un ejercicio físico moderado previenen estos factores.

Diabetes

  • Tipos:La diabetes mellitus juvenil, controlada y estable, es un factor clave para prevenir futuros ACV.
  • La diabetes tipo II  o del adulto es un factor coadyuvante en la ACV.

.  Tratamiento y control: El tratamiento adecuado (insulina o antidiabéticos orales), dieta, ejercicio moderado y control por su médico de cabecera es fundamental en este tipo de prevención

Consideraciones

Para más información:

Visite nuestra página web: www.afasia.org

 

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